Onderzoek rijksinspecties naar brandveiligheid zorginstellingen 2012

In februari 2012 werd aan de Tweede Kamer een onderzoek aangeboden met als doel: “Inzicht bieden in het huidige brandveiligheidniveau van de zorginstellingen.” Het onderzoek gaat na, hoe het met de brandveiligheid van de zorginstellingen is gesteld en welk effect eerdere acties hebben gehad. Het onderzoek is uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van de VROM-Inspectie in samenwerking met de Arbeidsinspectie, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Jeugdzorg.

Er waren vier onderzoeksvragen:

  1. Wat is de bouwkundige brandveiligheid op dit moment?
  2. Worden de gebruiksvoorschriften van het Gebruiksbesluit nageleefd?
  3. Is er sprake van een adequate bedrijfshulpverlening?
  4. Beschikken de betrokken organisaties over brandveiligheidsbeleid en is dit geïmplementeerd en afdoende geborgd?

Het onderzoek is door de gezamenlijke Rijksinspecties uitgevoerd van 1 oktober 2010 tot 1 maart 2011, bij een aselecte steekproef van 96 residentiële zorginstellingen (met in totaal bijna 11.000 bedden)

Conclusies
Het onderzoek komt tot de volgende conclusies, die wij hier samenvatten:

  • De bouwkundige brandveiligheid van veel zorginstellingen schiet tekort.
    Bij 30% van de zorginstellingen is sprake van zulke ernstige gebreken, dat ingrijpen noodzakelijk is. Veelal is de brand- en rookcompartimentering onvoldoende. Ook ontbreekt bij veel instellingen met bedgebonden patiënten de sub(verdere)comparti-mentering of is deze onvoldoende van kwaliteit. Dat kan bij een ontruiming ernstige consequenties hebben.
  • De gebruiksvoorschriften worden redelijk goed nageleefd.
    Er Is bij de meeste zorginstellingen een goede aandacht voor de naleving van gebruiksvoorschriften, waarschijnlijk vooral omdat de brandweer controleert. Vrijwel alle zorginstellingen beschikken over een gebruiksvergunning (zie artikel “Brandveiligheid in zorginstellingen”). Ook verdienen de kwaliteit van (verouderde) brandmeldinstallaties, de opslag van goederen en het vrijhouden van vluchtwegen extra aandacht.
  • De bedrijfshulpverlening is niet overal in orde.
    De helft van de zorginstellingen heeft de bedrijfshulpverlening in orde en bij 20% is sprake van incidentele tekortkomingen. De overige 30% van de zorginstellingen schiet tekort op dit gebied. Met name de risico-inventarisatie en -evalutie (RI&E); de restrisico’s zijn vaak onvoldoende in beeld gebracht. Dat heeft vaak te maken met de bouwkundige brandveiligheid of de zelfredzaamheid van de patiënten. Ook het oefenen en de taken van de BHV-ers vragen meer aandacht. Instellingen kunnen niet altijd aantonen of er in de nacht en de weekenden ook voldoende BHV-ers aanwezig zijn.
  • De meeste zorginstellingen beschikken over een brandveiligheidsbeleid, dat vaak onvoldoende geborgd is.
    Over het algemeen is een brandveiligheidsbeleid aanwezig, maar niet altijd volledig. Er is niet voldoende aandacht voor evaluatie en bijstelling van het brandveiligheidsbeleid, het borgen schiet dan ook veel tekort.
  • Het brandveiligheidsbewustzijn van medewerkers is vaak onvoldoende.
    Brandveiligheid moet een belangrijke plaats in de dagelijkse praktijk innemen. Meer aandacht en kennis bij zowel het management als op de werkvloer is nodig om tot een adequaat brandveiligheidsbewustzijn te komen.
  • Directieleden geven te weinig sturing aan de brandveiligheid.
    Als bestuurders op de hoogte zijn van tekortkomingen; wordt te weinig sturing gegeven aan het verbeteren daarvan. Ook is men vaak onvoldoende op de hoogte van belangrijke brandveiligheidsaspecten. Slechts 2% van de instellingen voldoet aan de wettelijke brandveiligheidsvoorschriften.
  • Te weinig voorlichting over brandveiligheid aan patiënten.
    Voorlichting aan patiënten is vaak onvoldoende, veelal ontbreekt daarvoor gericht beleid en voorlichtingsmateriaal.
  • Het gemeentelijk toezicht schiet tekort.
    De kwaliteit van het gemeentelijk toezicht is onvoldoende en niet gericht op de bouwkundige brandveiligheid. Vaak is het toezicht beperkt tot de naleving van de gebruiksvoorschriften. Ook de frequentie van het toezicht is veelal aan de lage kant.
  • Het toezicht op de brandveiligheid is versnipperd, niet transparant en op onderdelen onvolledig.
    Naast het gemeentelijk toezicht (meestal verdeeld over bouw- en woningtoezicht en de brandweer) zijn ook de Arbeidsinspectie (voor de bedrijfshulpverlening) en de IGZ (voor de patiëntveiligheid) bij het toezicht betrokken. In de praktijk is er dan ook geen sprake van integraal toezicht. Zo schiet het toezicht op de toekenning van gebruiksfuncties tekort.
    In de praktijk zijn de BHV’s veelal niet gericht op de daadwerkelijke brandveiligheidssituatie, maar op de tekst van de verleende vergunningen. Voor wat betreft de patiënten ontbreekt het aan regelgeving en normen. Voorts bestaat er een aantal onderdelen van het brandveiligheidsbeleid waarvoor geen regelgeving bestaat.

Aanbevelingen
De onderzoekers doen de volgende aanbevelingen:

Aan zorginstellingen:

  • De bouwkundige brandveiligheid van gebouwen controleren.
    Zorginstellingen blijken nog altijd onvoldoende op de hoogte van de bouwkundige tekortkomingen op het gebied van brandveiligheid. Gedegen onderzoek is een ‘must’ om die gebreken in beeld te brengen en zo mogelijk te verhelpen.
  • Maak één persoon verantwoordelijk voor de brandveiligheid.
    De bouwkundige, installatietechnische en organisatorische aspecten van het brandveiligheidsconcept vormen een samenhangend geheel. Het is dan ook van belang de verantwoordelijkheid voor alle brandveiligheidsaspecten bij één (ter zake deskundige) persoon te leggen.
  • Bestuurders moeten meer sturing geven aan de organisatie van de brandveiligheid.
    Het is van belang dat bestuurders meer aandacht aan brandveiligheid geven en aan sturing van de organisatie
  • Meer voorlichting aan patiënten.
    Nodig is een beleid voor voorlichting aan patiënten en adequaat voorlichtingsmateriaal

Aan gemeenten:
Gemeenten moeten zowel kwalitatief als kwantitatief beter toezien op de brandveiligheid.

  • Gemeenten hebben als eerstelijns toezichthouders een belangrijke taak op het gebied van brandveiligheid; verwacht mag worden dat zij frequent en adequaat toezien op de panden waar niet-zelfredzamen verblijven. Daarbij dient meer aandacht te worden besteed aan de bouwkundige brandveiligheid.

Aan de ministeries van BZK, SZW en VWS:

  • Leg het toezicht op het brandveiligheidsconcept bij één toezichthouder en zorg voor een sluitend toezichtsysteem.
    Door het toezicht op de bouwkundige, gebruiks- en organisatorische brandveiligheids-aspecten bij één toezichthouder te concentreren, ontstaat inzicht in de kwaliteit van het brandveiligheidsconcept en de samenhang daarvan. De kwaliteit van dat toezicht dient wel op een adequaat niveau te zijn. Bij het opstellen van de nieuwe Algemene Maatregel van Bestuur Basishulpverlening kan dit worden meegenomen.
  • Zorg voor heldere, dekkende regelgeving.
    Een dekkende regelgeving over het totale brandveiligheidsconcept, inclusief de relevante beleidsaspecten en heldere definities is noodzakelijk om interpretatieproblemen te voorkomen. Het ontbreekt aan specifieke regelgeving voor patiënten.

Aan de sociale partners:

  • Geef heldere handvatten in de Arbocatalogi.
    In de Arbocatalogi meer aandacht besteden aan het totale brandveiligheidsconcept. Stel zo mogelijk voorbeeldnormen op voor veelvoorkomende of onduidelijke situaties.